即將實施的《藥品流通環(huán)節(jié)價格管理辦法》最重要的關(guān)鍵點(diǎn)是“兩票制”，即藥品從藥廠賣到一級經(jīng)銷商開一次發(fā)票，經(jīng)銷商賣到醫(yī)院再開一次發(fā)票。希冀以這種行政管理的辦法來整治藥品流通環(huán)節(jié)的混亂，以降低藥價。

——看起來的確很美。在全國“兩會”上，有代表委員也在極力推動實行“兩票制”。有位人大代表說，巨大的價差空間使部分流通企業(yè)通過不正當(dāng)?shù)母偁幨侄闻c醫(yī)院和醫(yī)生形成利益鏈，助長了醫(yī)生亂開處方，從而推高患者用藥價格。實行“兩票制”，減少藥品流通環(huán)節(jié)，既可以控制藥品價格，又有利于大量淘汰不良的商業(yè)公司，凈化流通環(huán)境，從而促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展。

筆者推斷，想出“兩票制”的人對醫(yī)藥流通行業(yè)未必有深刻本質(zhì)的了解。一般在市場買賣雙方討價還價，都是買方為了壓低商品進(jìn)價。如果這時有人站出來一呼：“誰的價格高，我買誰的!”我想攤販們都會一涌而上，團(tuán)團(tuán)圍住此人。而那人又是一副官商氣派——不在乎價格多高，只要回扣、要返利，而且多數(shù)要的還是現(xiàn)金;誰拿得出來，返的點(diǎn)高，給的現(xiàn)金多，就買誰的商品。你說，這種逆市場而動的反常，問題出在官商還是商販身上?誰是主導(dǎo)方?流通環(huán)節(jié)少，就一定意味著價格低嗎?

在現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)體制中，制造業(yè)與商業(yè)、流通業(yè)均是分業(yè)的。藥品出廠價實際是明的。讓生產(chǎn)企業(yè)去全面負(fù)責(zé)營銷，建立政府公關(guān)和商業(yè)營銷隊伍，實在不是現(xiàn)代企業(yè)而是產(chǎn)銷一體的傳統(tǒng)工業(yè)。

藥品實行底價代理，流通企業(yè)是由代理商進(jìn)行管理的，生產(chǎn)企業(yè)基本上不管做市場與營銷。目前之所以流通環(huán)節(jié)多、層層加價，其根本目的是為了推高價格、倒出現(xiàn)金——包括買賣稅票等不法行為。不同于一些醫(yī)藥代表和藥蟲子，一有風(fēng)吹草動可以溜之大吉，生產(chǎn)企業(yè)很怕惹上“不法行為”。

現(xiàn)在，要高價藥、要返利回扣進(jìn)院費(fèi)統(tǒng)方費(fèi)處方費(fèi)的外部條件并沒有太大的變化，要通過行政手段出臺一兩個文件，從根本上“凈化流通環(huán)境”的愿望，很可能會落空。

不久前，參加了藥業(yè)的一個會議，我問一位企業(yè)老總對“兩票制”實行的看法，如流通環(huán)節(jié)會不會減少、藥品出廠價會不會提高等等。他的回答基本是否定的。生產(chǎn)企業(yè)對出廠藥品“高開票”，改“底價代理”為“傭金代理”制可能是一種趨勢。當(dāng)然，“高開票”會帶來一系列連鎖變化，如稅收增加、解決代理商的傭金、返利途徑等等。其實，這種變化，流通秩序不是更好，而很有可能更糟。

有人說了個“明修棧道，暗渡陳倉”的辦法：生產(chǎn)企業(yè)大幅度提高藥品出廠價格，再由流通企業(yè)按規(guī)定要求銷往醫(yī)院，工廠給流通企業(yè)返利或提高傭金;流通企業(yè)再委托各地代理商或醫(yī)藥代表公關(guān)，把“返利”、“回扣”等等落實到醫(yī)院，落實到一個個“人頭”。

如此這般，把原本干凈的制藥企業(yè)也拖進(jìn)了說不清道不白的商業(yè)泥潭。“兩票制”這兩刀，很可能不是砍斷了利益鏈，而是使鏈條變長、變得更復(fù)雜，各利益相關(guān)方“麻花狀”糾結(jié)在一起了。

我想，倘若不從體制和制度層面上解決“以藥補(bǔ)醫(yī)”和“以醫(yī)賣藥”的問題——眾多公立醫(yī)院對賣藥有毒品般的依賴性，從中獲利的群體已經(jīng)欲罷不能——“辦法總比規(guī)定多”，光憑“兩票制”是很難管得住藥品流通市場種種亂象的。如果說，藥品流通是深水區(qū)的話，生產(chǎn)企業(yè)“高開票”后水則更深了，混濁到了成藥的生產(chǎn)、原料藥的采購與生產(chǎn)流通各個環(huán)節(jié)。

抽刀斷水水更流。從這個意義上來說，不解決推高藥價的動因，不從醫(yī)藥分業(yè)的體制上入手，逆市場而管制，單靠行政手段限制流通環(huán)節(jié)，實則難有坦途可走，很可能進(jìn)不得，退亦不得。

作者：朱幼棣。系學(xué)者、作家，國務(wù)院研究室社會發(fā)展司前司長，現(xiàn)為中國扶貧協(xié)會副會長、中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會顧問。(本文摘自《醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報》2012.7.2)